La protocolarización de las psicoterapias y el avance hacia una sistematización de las mismas ha sido una de las grandes aportaciones de este siglo XX a la psicología clínica y sanitaria. Algo que primero fue postulado por la psicoterapia de modificación conductual y que posteriormente ha ido calando en otros modelos, fundamentalmente en aquellos que se pueden agrupar dentro de la etiqueta de “Cognitivo-Conductual” pero también otros modelos, como la psicoterapia humanista o la sistémica han hecho avances en esta dirección.
¿Qué aporta estructurar de esta forma las terapias? En primer lugar, dicha estructura suele estar basada en la investigación empírica, para lo cual la universalización de la implementación de los tratamientos es una condición necesaria. Además, aporta a psicoterapeutas nóveles unas directrices claras sobre cómo trabajar con sus pacientes, ellos pueden no tener la experiencia suficiente, pero pueden basarse en una metodología de trabajo con sus pacientes que no sólo la tiene, sino que ha sido demostrada como eficaz.
También permite crear estimaciones del coste temporal y económico que tendrá un tratamiento psicológico, algo especialmente importante en determinados contextos, como cuando se trabaja en el ámbito público, donde los recursos son escasos y hay que maximizarlos o cuando la psicoterapia se hace desde determinadas condiciones, como por ejemplo las que fijan las compañías de seguros sanitarios. Todo esto permite que se pueda hacer un trabajo administrativo sobre cuánto debe durar un tratamiento, y cual será su coste de implementación, algo que además muchas veces puede ser útil para el paciente para que pueda saber aproximadamente lo que le implicará una psicoterapia, un tema que normalmente preocupa enormemente.
Esta estructuración fue también una respuesta a los timing excesivamente largos que presentaban las psicoterapias de corte más dinámico y psicoanalítico de principios y mediados del siglo XX, y se planteó como una forma de hacer las intervenciones más concretas.
Si bien todas estas ventajas existen, diferentes psicólogos han comenzado a plantear un pensamiento revisionista o incluso abiertamente crítico con este tipo de planteamientos. Una corriente que cuenta con el apoyo de grandes figuras dentro de la APA, como por ejemplo, Lambert y Norcross, que están realizando publicaciones dentro de la 12ª Task Force al respecto.
Si lo resumimos de alguna forma, en general las críticas, basadas en la evidencia de diversas investgaciones, a las terapias estructuradas son:
- Las terapias estructuradas y manualizadas tienen poca validez ecológica, y su implementación tal y como son concebidas es poco realista.
- Los psicólogos más eficaces y juzgados por sus pares como expertos se alejan de dicha protocolarización.
- Existe un altísimo grado de variabilidad en la implementación de los tratamientos, aun cuando estos están manualizados.
- Variables ajenas a la estructuración como la relación terapéutica o las variables personales del psicólogo que implementa los tratamientos son más determinantes que el tratamiento en sí mismo.
Plantean que a pesar de que los modelos de búsqueda de eficacia no han escatimado esfuerzos para eliminar al terapeuta como una variable que podría ser de más en el provecho para la mejoría del paciente, la contribución del terapeuta como persona es un factor primordial de cambio (Lambert y Okiishi, 1977). Es decir, que a pesar de que se intente plantear la universalización en la implementación técnica, sin que la persona que lo implementa sea un factor clave, la investigación empírica parece indicar que ocurre todo lo contrario.
Diversos autores también afirmaron que los datos correlacionados han demostrado que altos niveles de adherencia a un modelo específico de psicoterapia puede realmente interferir con el desarrollo de una buena relación de trabajo. (Henry, Strupp, Butler, Schacht y Binder, 1993).
Los manuales existentes pueden ser demasiado rígidos para ser aplicados de manera útil en la mayoría de los escenarios clínicos y los terapeutas deben encontrar lo que suprimen en creatividad (Beutler, 2000). Esta investigación es particularmente interesante, ya que gran parte de esta corriente revisionista, lo que critica es el riesgo de convertir a los psicólogos en meros “implementadores de tratamientos”, incapaces de adaptarse y reaccionar ante la problemática y peculiaridades del caso clínico que tienen delante, ya que ese seguir una pauta fija, pierda o atrofie su capacidad de creatividad y adaptación, además de poner en duda la validez ecológica de la investigación y de dicha protocolarización a las situaciones reales de psicoterapia, donde muchas veces, la comorbolidad, la falta de un diagnóstico claro o la propia voluntad del paciente de querer trabajar en determinados aspectos y en otros no, hace que lo propuesto desde estos modelos sea poco implementable sin fuertes alteraciones a lo propuesto.
Ante este debate, distintas líneas de investigación se han centrado en la idea de estudios de expertos. Es decir, estudiar a los psicólogos más exitosos para ver cómo implementan ellos sus tratamientos. En estudios controlados, los terapeutas más efectivos se apartaron de las directivas manualizadas (Strupp y Anderson, 1997). Goldberg (1992) en sus investigaciones con “psicoterapeutas expertos” elegidos por votación de diferentes psicólogos, encontró al estudiar sus características personales que destacaban lo dedicados al bienestar de sus pacientes y a su propio crecimiento personal y profesional como rasgo homogeneizador entre ellos, por encima de sus adherencias a modos de trabajo concretos.
Otras investigaciones, parecen avalar, que, realmente, la aplicación de estos protocolos, es algo que en la praxis clínica, finalmente no acaba ocurriendo. Es decir, que sistemáticamente no se acaban implementado de la forma rígida y estructurada que se plantea. La manera en que es conducida una terapia, aún la más estructurada o manualizada, es altamente dependiente de la contribución única de los particulares sistemas de creencias y teorías del terapeuta. (Piedrabuena, 2011) La evidencia continúa acumulando indicadores de que hay una variabilidad sustancial del terapeuta dentro de cualquier aplicación dada de un modelo teórico o de un manual. (Malik et al., 2000)
Ante estos datos, muchos investigadores proponen que hay que aumentar el celo en la concienciación de los psicólogos para adherirse más a estos manuales y a dicha estructuración, sin embargo, otros platean que esto es negar la evidencia de lo que ocurre realmente en las consultas, y que quizá más que ir en contra de ello, debería estudiarse por qué los profesionales que realmente ejercen se alejan de dichas directrices, más cuando parecen ser los psicoterapeutas de más éxito y efectivos los que más lo hacen.
La manualización y protocolarización de los tratamientos puede ser algo útil, que sin lugar a dudas garantiza unos estándares mínimos, dota a los profesionales de unas herramientas y perspectivas comunes y actúa como un “corsé” que dota de estructura y sostén a la psicoterapia, pero también, puede convertirse en algo poco flexible y que acabe oprimiendo al psicólogo que realiza el trabajo de campo a adaptarse a un modo de funcionamiento más concebido para la investigación que para el trabajo clínico de campo. Personalmente, considero que son una herramienta útil, sobre todo para psicoterapeutas nóveles, si se sabe ser flexible con su implementación, y sobre todo, si evitamos que el psicólogo pierda su propia capacidad de reflexionar, entender y reaccionar a la realidad subjetiva del paciente que tiene delante y su problemática, teniendo un buen ojo clínico personal al respecto y sabiendo adaptar dichas estructuras y manuales a la realidad que tiene delante, porque tal y como recalcaban Viriginia Satir, “El mapa no es el territorio” y la psicoterapia se hace en el terreno, no en la cartografía.
Bibliografia
Beutler, L.. y Harwood, T. M. (2000).Prescriptive Psychotherapy: a practical guide to systematic treatment selection. New York. Oxford University Pres
Goldberg, C. (1992). The seasoned psychotherapy. New York. Norton.
Henry, W., Strupp, H., Butler, S., Schacht, T. y Binder, J. (1993). “Effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: changes in therapist behaviour”. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 61 . 434 – 440
Lambert, M. J., Okiishi, J. C., Finch, A. E., & Johnson, L. D. (1998). Outcome assessment: From conceptualization to implementation. Professional Psychology: Research and Practice, 29(1), 63.
Malik, M., Alimohamed, S., Holaway, R. y Beutler, L. (2000) “Are all cognitive therapies alike?” Paper presented at the Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Chicago.Norcross, J. C. (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford University Press.
Piedrabueba, S. (2011) Cualidades personales del terapeuta En opinión de los pacientes y en relación a la percepción de mejoría – Tomo I. Buenos Aires. Universidad de Belgrano.
Strupp, H. (1989). “Psychotherapy: can the practitioner learn from the researcher?”.Amercican Pwychologist. 44. 717 – 724.
Strupp, H. y Anderson, T. (1997). “On the limitations of therapy manual”. Clinical Psychology, Science and Practice. 4 . 76 – 82
